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医药人员必会:处方、处方审核

时间:2016/06/07来源:微口网

文/药圈

什么是处方?

处方是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、 由执业药师或取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。

处方的性质

①法律性
医师具有诊断权和开具处方权,但无调配处方权;
药师具有审核、调配处方权,但无诊断权和修改处方权;
因开具处方或调配处方所造成的医疗差错或事故,医师和药师分别负有相应的法律责任。


②技术性


③经济性

处方的结构

1、前记:包括机构名称,费别(支付与报销类别),患者情况,门诊或住院病历号、科别或病区
和 床位号,临床诊断,开具日期等,并可添列特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括 患者身份证明编号,代办人姓名、身份证明编号。(基本是处方抬头部分+临床诊断)


2、正文:正文以Rp或R(拉丁文Recipe “请取”的缩写)标示,分列药品名称、剂型、规格、数量、 用法用量。(与药品相关部分,这是正事)


3、后记:有医师签名或加盖专用签章,药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员 签名或加盖专用签章。(所有签字、药品金额)

处方的种类

①法定处方:主要是指《中华人民共和国药典》、国家食品药品监督管理局颁布标准收载的处方,具有法律的约束力;


②医师处方:是医师为患者诊断、治疗和预防用药所开具的处方

处方颜色

一、普通处方的印刷用纸为白色。


二、急诊处方印刷用纸为淡黄色,右上角标注“急诊”。


三、儿科处方印刷用纸为淡绿色,右上角标注“儿科”。


四、麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色,右上角标注“麻、精一”。


五、第二类精神药品处方印刷用纸为白色,右上角标注“精二”。

处方调剂操作规程

1、审核资质 
取得药学专业技术职务任职资格(药师)方可从事处方调剂工作,未取得相应资格者应在药师指导下从事处方调配工作。取得执业医师资格者方可开具处方。


2、审核内容
处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整,并确认处方的合法性。包括:处方类型(麻醉药品处方、 急诊处方、儿科处方、普通处方)、处方开具时间、处方的报销方式(公费医疗专用、医疗保险专用、部 分自费、自费等)、有效性、医师签字的规范性等。


3、审核用药适宜性药师应当对处方用药适宜性进行审核,审核内容包括:
1)规定必须做皮试的药品,处方医师是否注明过敏试验及结果的判定;


2)处方用药与临床诊断的相符性;


3)剂量、用法和疗程的正确性;


4)选用剂型与给药途径的合理性;


5)是否有重复给药现象;


6)是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌;


7)其他用药不适宜情况医


药品调配做到四查十对
查处方,对科别、姓名、年龄;
查药品,对药名、剂型、规格、数量;
查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;
查用药合理性,对临床诊断。


发药及用药交代与指导(最后环节)
其实就是简单通俗的语言指导和患者正确使用药物。指导的内容包括:用药时间、药物剂型的正确使用、注意事项、用药禁忌、药品贮存、药品不良反应信息等。

处方规则

1、处方记载的患者一般情况、临床诊断应清晰、完整,并与病历记载相一致。


2、每张处方只限于一名患者的用药。


3、处方字迹应当清楚,不得涂改。如有修改,必须在修改处签名并注明修改日期。


4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品的用法可以使用中文、英文、拉丁文。但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。


5、年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄。必要时,婴幼儿要注明体重。西药、中成药可以分别开,也可以开在同一处方。中药饮片必须单独开具处方。


6、西药、中成药处方,每种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。


7、一般按照药品说明书的常用剂量使用,特殊情况需要超剂量使用,应注明原因并再次签名。


8、为便于药学专业技术人员审核处方,医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊断。


9、开具处方后的空白处应划一斜线,以示处方完毕。


10、医师的签字和签章必须和在药学部门留样备查的式样一致,不得任意改动。


11、 药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升 (ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为 单位;注射剂以支、瓶为单位,应注明含量;饮片以剂或付为单位。


12、处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由。处方为开具当日有效,特殊情况需延长效期的,由开具处方的医师注明有效期限,但最长不得超过3天。3、麻醉、精神药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉处方时应有病历记录。

药品通用名

《处方管理办法》规定医生为患者开处方必须使用药品通用名。


药品通用名即中国药品通用名称(CADN),是药品的法定名称,是同一种成分或相同配方组成的药品在中国境内的通用名称,具有强制性和约束性。


每一种药品只有一个通用名,因此,使用通用名可避免重复用药的情况。 


一药一名,避免重复用药!

药品的分类

1、药理作用来分:


2、按剂型分类:注射剂、片剂、等


3、按照管理要求分
1)处方药与非处方药
2)国家基本药物
3)基本医疗保险药品


4、按药品来源分


5、中药分类方法

一、处方用药与临床诊断的相符性

1、无适应证用药:
咳嗽无感染诊断用阿奇霉素、Ⅰ类手术切口应用第三代头孢菌素、肠球菌感染应用克林霉素、大观霉素应用非淋球菌感染的泌尿系感染。


2、无正当理由超适应证用药:超出说明书的适应症范围
黄体酮用于输尿管结石、黄连素用于降血糖、坦洛新(治疗前列腺增生的药物)用于降压、阿托伐他汀用于补钙、二甲双胍用于非糖尿病患者减肥。


3、盲目联合用药:表现在病因未明、单一抗菌药物已控制的感染、大处方、一药多名、联合应用毒性较大的药物。
治疗肠炎细菌感染性腹泻,给予小劈碱片、盐酸地芬酯片、八面体蒙脱石散。


4、过度治疗用药:
滥用抗生素、糖皮质激素、人血白蛋白、二磷酸果糖及肿瘤辅助药物等;无治疗指征盲目补钙 如:食管癌给予顺铂+氟尿嘧啶+多柔比星+依托泊苷,多加表柔比星、依托泊苷不能明显提高疗效,反而会增加毒性。


5、有禁忌证用药表现在:忽略说明书上的提示;忽略病情和患者的提示。
抗胆碱药和抗过敏药:伴有青光眼和良性前列腺增生患者:尿失禁
治疗感冒和减轻鼻粘膜充血的盐酸伪麻黄碱:伴有严重高血压患者:高血压危象
脂肪乳:急性肝损伤、急性胰腺炎、脂质肾病、脑卒中、高血脂患者:脂质紊乱
抗抑郁药司来吉兰:伴有尿潴留、前列腺增生的患者:加重排尿困难

二、剂量、用法和疗程的正确性

老年人用药剂量 应比成年人有所减少,60~80岁老人用药剂量可为成人的3/4以下;80岁以上的老人用药剂量可为成人的1/2。
儿童用药剂量 应按药品说明书推荐的儿童剂量(每千克或每平方米用量)按儿童体重或体表面积计算。

三、选用剂型与给药途径的合理性

根据临床治疗需要选择给药途径,选择的原则是能吃药不打针,能打针不输液;


重症、急救治疗时,要求药物迅速起效,适宜选择静脉注射、静脉滴注、肌内注射、吸入及舌下给药方式;


轻症、慢性疾病治疗时,因用药持久,适宜选用口服给药途径;


皮肤疾病适宜选择外用溶液剂、酊剂、软膏剂、涂膜剂等剂型。


腔道疾病治疗时宜选用局部用栓剂等。

是否有重复给药现象

重复用药易发生用药过量,导致不良反应甚至中毒。
其主要原因是:
1.一药多名


2.中成药中含有化学药成分
降糖药(常含格列本脲):消渴丸、消糖灵胶囊、
降压药(常含氢氯噻嗪):降压避风片、脉君安片、珍菊降压片(珍菊避风脉君安)
止咳平喘药(常含麻黄碱、抗组胺药):咳喘灵、咳必清、鼻炎片、鼻通

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