知名医院被查，医保局开出1.4亿天价罚单
时间：2022/02/17来源：医药之梯阅读：377
一位知情医保专家向赛柏蓝器械透露：北京前海股骨头医院的问题很有可能是通过大数据分析发现的。目前看来，是国家医保局成立后，医保系统内开出的最大罚单。
日前，北京市医保局发布一则行政处罚结果公示，内容直指“北京前海股骨头医院”以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出，被处罚款约1.4亿元。据了解，北京前海股骨头医院涉嫌骗取医疗保险基金支出案听证会是在去年9月召开的。官网显示，北京前海股骨头医院成立于2004年12月，是集医疗、预防、保健、康复、科研、教学为一体的骨科医院，长期致力于骨病的临床科研与治疗，是医保定点医院。天眼查显示，这家民营骨科医院的大股东为北京远时华夏投资有限公司，持股比例占90%。远时华夏法人代表为陈建煌，他持有医院10%股份。据经济观察网报道，他与另一位陈姓人物陈金秀合力撑起了莆田系医院四大家族中的“陈氏家族”。他同时还是莆田市北京商会会长。事实上，这不是该院第一次因负面问题与医保新闻联系在一起。早在2018年，北京前海股骨头医院就曾因部分诊疗项目相关记录不全等问题，被北京市医保中心通报批评，违规费用被追回。而该院此次被罚1.4亿元，是违反了《社会保险法》第八十七条规定：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。据赛柏蓝器械观察，按照二倍以上五倍以下的罚款规定推测，医院骗保金额可能在2800万元以上，如果按照5倍处罚，骗保金额甚至可能高达7100万元。截至目前，除上述行政处罚外，官网尚未发布调查细节和其他惩处情况，但从以往的骗保案件来看，定点医药机构以骗取医保基金为目的，有涉嫌构成犯罪情形的，将依法向同级**机关移送。彼时，许多骗保问题是通过大众检举、媒体曝光或有关部门抽查、排查等方式浮出水面的，而北京前海股骨头医院的问题比较特殊。一位知情医保专家向赛柏蓝器械透露，北京前海股骨头医院的问题很有可能是通过大数据分析发现的。大数据分析、智能监管是近年来逐渐发展起来的新型监管方式，相比于传统的排查方式，这种方法更容易发现隐蔽的医保基金运行问题。2021年9月，***办公厅印发《“十四五”全民医疗保障规划》，明确提出要加快健全基金监管体制机制。其中指出，要全面建立智能监控制度。提升医保智能监管能力，积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。上述监管要求还指出要建立健全监督检查制度。建立并完善日常**、专项检查、飞行检查、重点检查、专家**等相结合的多形式检查制度。完善部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，提升监管的专业性、精准性、效益性。1月14日，全国医疗保障工作会议在京召开，会议明确指出，2022年，加大欺诈骗保打击力度，继续开展全覆盖专项整治行动，聚焦重点领域，强化“一案多查、联合惩处”工作机制，完善行刑衔接、行纪衔接，扩大智能监控系统应用场景和应用范围，规范用好举报奖励机制，牢牢守住人民群众“救命钱”。据国家医保局基金监管司司长蒋成嘉此前介绍，国家医保局成立以来，严厉打击医保领域违法违规行为，初步形成医保基金监管的高压态势。2018年至2021年10月共检查定点医药机构约234万家次，处理约100万家次，累计追回医保基金约506亿元。2020年底，有媒体曝光安徽省太和县4家医院涉嫌欺诈骗保问题。在严查快处4家涉事医院的基础上，安徽省逐一倒查太和县全部50家定点医疗机构自县医保局成立起到2020年底所有31.7万份医保病例。阜阳市参照同一方法，全覆盖专项检查其他7个县区所有定点医疗机构的96.1万份病历。据国家医保局通报，安徽省太和县50家医疗机构不同程度存在违规违法使用医保基金问题，涉及医保基金5795.1万元。其中，太和县第五人民医院等11家医院存在严重欺诈骗保问题，涉及医保基金1387.3万元。安徽太和的问题只是一个缩影，骗保不是个案，解决需要举措。从后续处理情况来看，有关部门解除4家涉事医院医保服务协议、吊销《医疗机构执业许可证》，取消14名医保医师资格，追回违规使用基金。全市有9家社会办医疗机构主动申请关停或暂停医保服务协议。此外，纪检监察机关严肃追责问责阜阳市**，太和县委、县**等7个党组织（单位）和19名责任人（厅级干部1人、县处级干部7人、科级及以下干部11人）。其中，县医保局主持工作的副局长等5名责任人因严重违纪违法涉嫌犯罪被立案**调查并采取留置措施。**机关立案调查县内9家医院，查证3470人，采取强制措施56人，移送**起诉25人，扣押冻结涉案资金360.9万元。案件查处期间，安徽省先后开展2020年专项治理“回头看”和2021年专项治理活动，截至5月底共检查定点医疗机构7567家次，追回医保基金5660.8万元、扣除违约金3089万元、行政处罚431.5万元。在国家层面，去年4月，**部会同国家医保局、国家卫健委部署开展全国依法打击欺诈骗保犯罪专项整治行动。据悉，打击欺诈骗保专项整治行动开展以来，截至去年10月底，全国医保部门共查处涉及“三假”案件3970起，暂停医保服务协议142家、解除医保服务协议61家、暂停参保人医疗费用联网结算196人、移交**司法机关536家（人）、移交纪检监察机关76家（人）。据介绍，为进一步深化基本医保骗保问题专项整治工作，专项整治行动结束时间由2021年12月底延长至2022年12月底。2021年8月，郑州市第六人民医院“套标”使用耗材违规结算医保基金被通报。该医院骨科、骨结核科在2020.4-2021.4期间为62名患者实施传统开放式骨科手术，植入459枚普通椎弓根螺钉，但按微创型椎弓根螺钉（长尾型）招采、登记、贴标、收费，涉嫌以伪造证明材料的方式骗取医保基金支出，违规金额合计1741491.50元。当地医保部门追回违规结算的医保基金；对该院处以五倍行政罚款；取消该院骨科主任陈某某和骨结核科主任钱某某医保医师资格；责令该院暂停骨科和骨结核科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；将该案移送纪委监委、**、市场监管部门进一步处理。该院违规结算医保基金1741491.50元全部追回，行政罚款已全部到账。2019年，江苏公共新闻频道曝光泰康仙林鼓楼医院以常州百瑞雾化器替代德国帕瑞雾化器问题。经查，泰康仙林鼓楼医院于2018年5月至2019年4月，存在串换医用材料的违规行为，涉及医保基金60433.52元。依据《南京市社会保险定点医疗机构服务协议书》的规定，市医保中心将对该院违规费用60433.52元予以追回，并放大5倍予以核减，合计核减费用362601.12元。同时市医疗保障局约谈医院相关负责人，责令其限期整改，要求对责任人作出严肃处理。泰康仙林鼓楼医院表示，原代理商抢注其代理的德国生产商在中国大陆使用的中文字号，并通过供应商提供严重违背事实的说明材料误导医院，致使医院误认为其供应的相同中文品牌、同一规格型号、相同价格的面罩与德国厂商此前供应中国大陆市场的面罩为同一产品的延续，导致部分面罩误用医保结算。而国产氧气雾化面罩生产厂家百瑞医疗科技（常州）有限公司相关人士同样表示对医院串用产品行为并不知情，是经销商行为。“住院的标准不是患者的病情指征，而是治疗的费用是否能达标。”央视财经在曾一则触目惊心的民营医院骗保案报道中写道。在这种硬指标之下，各科室的协同工作变成“团伙诈骗”。“以往查处的案例显示，招揽的人员住院后，医院会通过替换药品、虚开理疗项目和次数以及挂床住院、虚假手术等多种方式获取非法利益。”办案人员介绍，按照医保的相关规定，在参保人住院后，报销费用是由医院与医保管理部门结算，而虚假治疗得来的报销费用就会归入医院。虚开的药品被杂碎倒进下水道，医保金却源源不断地流进骗保者的腰包。“患者不知情、病历靠虚构、四处拉人头、没病也住院等等，畸形的医疗生态早已违背救死扶伤的初心。”尽管公立医院也存在骗保行为，但整体上民营医院比公立医院要出现的更为频繁。部分民营医院属于私有财产，投资者为了早日收回成本，并能更大程度地获得收益，除了会通过正当手段来增加业务收入外，还有可能通过与医院科室、医生、患者等配合行为来骗取医保基金，轻松获得可观的经济收益。“部分参保单位、参保人、医药机构、医务人员、行业主管部门、监管机构等多方博弈，多方勾结串通骗保问题不容忽视。利益双方或多方达成一致，结成攻守同盟，使得欺诈骗保问题更加隐蔽。”西南政法大学法学院教师李仲民介绍，骗取医保最终损害的是每一个参保人的切身利益，其本质上是一种违法行为。国家医保局基金监管司相关负责人在答记者问时表示：“医院骗保屡禁不止的原因是多方面的，既有监管制度体系不健全、约束机制不完善等客观因素制约，也有参保群众和医保定点医院、定点药店主观认识方面的问题。”医保基金监管点多面广，内容涉及医学、法律、审计等多个方面，加上监管法律基础较为薄弱，医疗机构逐利动机依然存在、部门联动有待加强等原因，医保欺诈骗保案件才会频频出现。过去很长一段时间，医保基金使用监管都缺乏科学、详细的管理规制。部分分散，各自为政，一直未能形成统一的监管方案。加上不同管理部门之间分工不明确，一定程度上为欺诈骗保行为提供了空间。2021年2月，《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“《条例》”）的正式施行，彻底终结了我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，能进一步加强医保基金监督管理、保障基金安全、促进基金有效使用。《条例》提到，定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。2021年年底，国家医保局、**部又发布了《关于加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作的通知》。要求要切实加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，明确查处骗取医保基金案件移送范围。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施下列情形之一的，涉嫌构成犯罪，应依法向同级**机关移送。具体包括分解住院、挂床住院；违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；重复收费、超标准收费、分解项目收费；串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品耗材，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；违规为非定点医药机构或处于中止医保协议期间的医药机构提供医保结算；盗刷医保凭证非法获利。下一步，国家医保局将聚焦基层定点医疗机构、医养结合机构内设定点医疗机构，针对篡改肿瘤患者基因检测结果、血液透析骗取医保基金、医保卡违规兑付现金等重点领域，深入开展打击欺诈骗保专项整治工作。随着医保基金管理法制化的逐渐强化，以及监管手段的不断升级。民营医院铤而走险骗取医保基金的局面正在被改变。灰色的尽头，是消失不见。
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