发达国家的“全民免费医疗”到底是怎么回事？

你可能觉得发达国家都是国家出钱，全民免费医疗？那你就大错特错了。

你知不知道，如果你得了大病，面对高额的医疗费用，你可以通过哪些渠道缓解你和家庭的经济负担？

你也许会说，我有“医保”。

事实上，我们通常所说的“医保”只是我们国家“医疗保障体系”的一部分，全称是“基本医疗保险”，包括覆盖在职职工的“城镇职工医疗保险”和覆盖老人和小孩的“城乡居民基本医疗保险”两项。而除此之外，我们还有大病补充保险、医疗救助和商业医疗保险，它们与基本医疗保险一起，共同构成了我们国家的“多层次医疗保障体系”。

之所以建立这样多元化的医疗保障体系，一方面有利益分担基本医疗保险制度压力，增强基金的可持续性；更重要的是，能够更好地满足多样化的民生健康需求，最大程度地保障不同经济水平的人能够获得所需要的医疗服务，并尽可能避免出现“一病回到解放前”的局面。

这种思路的出发点是好的，但在实际操作中可能因为各种现实条件制约而没有完全实现，需要我们一步步去完善这个体系。那么，国际上那些经济发达的国家和地区是怎么做的呢？是否像传说中的一样，发达国家都可以实现所谓的“全民免费医疗”呢？今天小保就来和你探讨一下。

英国——全国福利性医疗保障为主的多层次保障体系

2000年之前，英国的医疗保障体系可以通俗地理解为“政府全包”。具体来说，就是政府以税收方式筹集资金，直接组建医疗机构或对已有的医疗机构进行国有化，向全民提供包括预防保健、疾病诊治和护理等一揽子卫生保健服务。

这种模式听起来很好，但事实上，国家这种大包大揽的方式让整个医疗体系都处于缺乏竞争的低效率状态，并逐渐导致政府医疗支出成倍增长、待诊待治时间过长、医疗质量不高等一系列问题。

因此，英国在2000年以后对这种体制做出了改进，允许私立医院进入医疗服务市场，而后便逐渐形成了现在由国家卫生保健服务为主导，社会医疗救助制度和商业健康保险为补充的医疗保障体系。

1、国家卫生保健服务（NHS）

NHS是政府主导下的全国福利性医疗保障，英国所有的纳税人及在英国居住6个月以上者均可以免费、平等地享有NHS提供的医疗保健服务。

NHS体系由初级卫生保健服务（全科医生提供）、二级服务（由专科医院提供）和医疗中心服务（主要是区域医疗中心、大学附属医院、医学研究中心提供）组成。其资金主要来源于一般税收。个人需要自付一部分费用，主要是NHS不给付的药物、眼镜、牙医服务等，个人负担占比通常不到5%。

NHS实行分级保健（可以理解为高级版的“分级诊疗”）：初级保健是核心，主要由全科诊所和全科医师提供，解决了全英国近90%的健康问题，却仅消耗了NHS约20%的资金。

值得一提的是，英国的全科诊所和全科医师属私营性质，不隶属于任何政府部门。英国政府部门按照区域对全科诊所进行管理，为居民购买初级卫生保健服务，并通过协议对全科诊所进行管理。

二级保健由医院负责急诊、疑难杂症及需高精尖设备的手术等，英国全科医生处理不了的10%的健康问题都将被转诊到二级保健机构进行更有针对性和更为专业的处理。所以这个环节虽然覆盖范围小，但却消耗了NHS约80%的资金。

需要注意的是，由于NHS提供的医疗卫生服务近乎免费，强调公平优先，所以一直存在患者排队候诊时间长、财政压力大、对病人的反应性差等缺陷。

2、社会医疗救助

虽然英国于1948年建立了覆盖全民的健康保障制度NHS，但个人仍需承担一些不在NHS范围内的医疗相关费用。因此，部分低收入者仍存在保障困境。为此，英国专门出台了低收入者计划（HC11）来解决这一问题。

HC11计划的享受人群和待遇是按照年龄和个人的财产情况来确定，覆盖对象包括：儿童、老人和接受全日制教育的年轻人；享受收入补贴、求职津贴、退休金补助或者拥有NHS免税证的群体；怀孕以及生产一年内的妇女；罹患某些疾病的个人。

3、商业健康保险

如上文所述，由于NHS存在候诊时间长、对病人的反应性差等缺陷，故而为一些高收入人群转投商业健康保险提供了市场空间，约有20%的英国人口参加了商业医疗保险。

英国购买商业健康险的被保险人需缴纳等额的健康保险税，仍能享受NHS提供的全民医疗，因此，商业健康险被认为是“额外的”或者“奢侈的”项目，发展空间比较狭小，目前所覆盖的医疗费用占卫生总费用比重仅为2.5%，且约2/3是雇主为雇员购买的团体险。

因此在这种情况下，保险公司会更倾向使用产品差异化策略来实施竞争，如投保患者支付在私人医院诊断、手术以及住院的费用，并为保证投保患者减少排队时间，较快地进行手术提供补充服务。

德国——与我国相近的社会医疗保险体制

德国是社会医疗保险体制的创始国，这种“社会医疗保险体制”也是我们国家目前正在采用的制度模式，只是在保险基金管理模式、报销方式等实操层面有一些差别。2014年，德国社会医疗保险支出占医疗费用总支出的77％，个人自付占13.2%，自愿性医疗保险支出占8.9%。

总体来看，德国《社会法》的理念是人人必须有医保，社会医疗保险覆盖面高达99%以上，国家主导的法定医疗保险为主，私人保险公司提供的医保为辅。保险资金来源于雇员和雇主按一定比例强制性缴纳，国家适当给予补贴。具体来说，德国的社会医疗保险体系主要包括以下三个方面：

1、法定社会医疗保险（GKV）

德国法律规定，凡月收入低于4050欧元的就业人员和其他特定群体必须投保法定医疗保险，其费率跟收入挂钩，实行家庭联保，雇主雇员分担缴费，大概覆盖了德国88%的人口。

2、替代性私人医疗保险（PKV）

德国PKV的设计初衷是为高收入人员（月收入高于4050欧元的雇员）、自由职业者提供法定医保之外的替代性保障，其保费由保险公司根据参保者的年龄、性别和病史等风险等级确定，所以参保者年龄越小，缴纳周期越长，保费就越低，且不必实行家庭捆绑。因而对于年轻、身体健康、没有抚养负担的单身群体来说具有很大的经济吸引力。目前，大约9%的人口参加了私人医疗保险。

需要注意的是，由于PKV的主要作用在于替代法定医保，因此德国规定，在提供和GKV相同待遇的情况下，PKV的费率不允许超过GKV的平均最高费率。

3、待遇补充型商业医疗保险

德国国民可以自愿选择参加私人保险（商业保险）所提供的待遇补偿型保险险种。它主要提供法定社会医疗保险范围之外的一些高档服务，或者是法定社会医疗保险支付外的剩余费用，如牙科保健服务费用等。

此外，德国还有少部分人能够豁免保费。一部分是公务员、现役军人和欧盟雇员，这些人可以享受德国或欧盟的公费医疗；另外一部分是低于一定收入的低收入者，由政府通过社会救助体系出资帮助其参加社会医疗保险，这与我国的“医疗救助”大致相同。

美国——以商业保险为主的混合型医疗保障体系

相信很多人都通过不同渠道了解道，美国的医疗费用十分昂贵。如果没有医疗保险的保障，一场普通的疾病都会让患者面临一次经济上的“大出血”，更不要说得一场重病或严重外伤，治疗费用之高可能会让普通家庭陷入破产的境地。

作为最典型的资本主义国家，美国的医疗保障体系也充满了浓厚的资本主义色彩，即以商业医疗保险为主，由商业医疗保险解决占比超过60％的职工群体的医疗保障；而联邦政府主导的公共医疗保障体系则被限制在较为狭窄的范围，包括覆盖65岁以上老人的公共医疗保障(Medicare)和覆盖低收入家庭的医疗救助(Medicaid)两部分，而这两部分人群仅占全美人口的1/4。

那么剩下15%的美国人呢？事实上，这部分人可能既没有固定工作，又不符合纳入Medicare和Medicaid的条件，所以是没有没有任何医疗保险的。

1、公共医疗保障(Medicare)

在筹资方面，Medicare的资金主要来自雇佣双方缴纳的工薪税或保险费。

在待遇保障方面，其覆盖对象包括：（1）年满65岁及以上领取养老金或者有资格领取养老金的人；（2）缴纳医疗保险费10年以上的人；（3）符合一定条件的65岁以下残疾人或晚期肾病患者。其待遇具体包括A、B、C、D四部分，每个部分的功能定位、保障范围、资金来源以及经办方式各不相同。

2、社会医疗救助(Medicaid)

在筹资方面，Medicaid的资金来源由联邦政府和各州按法律规定一定比例分担，其中联邦政府担大头，筹资占比超过50%，各州根据其经济发展水平不同有差异。

在待遇保障方面，Medicaid覆盖的人群主要包括低收入家庭的儿童、老年人、残疾人和孕妇。联邦政府从国家层面规定了Medicaid强制覆盖的人群，各州可以在此基础上，根据当地情况灵活调整受益人群范围。加入者可享受由联邦政府指定的医疗机构提供的免费住院、门诊、急救等医疗服务，此外还包括21岁以下少年儿童的早期和定期检查诊断和治疗服务，以及内科医生、牙科医生、居家护理等服务。

近年来，儿童几乎占到Medicaid注册人数的一半以上，但儿童群体的花费占比最少。老年人和残疾人在Medicaid注册人数仅占1/4左右，但由于他们是长期护理的主要需求者，其费用占整个Medicaid支出的约60%。

3、商业医疗保险

上述Medicare和Medicaid两大法定医疗保障体系之外的广大职工群体的医疗保障，主要靠商业医疗保险解决。

小结：

总体来看，世界主流发达国家也建立了适应不同人群的多层次医疗保障体系。除却商业保险主导的美国以外，主要都还是实行以政府主导的法定医疗保险为主体、充当平等保障功能，私人商业保险和医疗救助处于从属地位、用于补充提升的保障模式。所以说，无论从中国所处的国情还是国际通行经验，“全民免费医疗”都不是可行之计。在当前的医疗保障格局上不断优化完善，才是未来我国医疗保障事业的关键所在。

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